Un porcentaje importante de los casos de legionelosis que se notifican en Europa y concretamente en España, uno de los paises de la UE con mayor número casos y brotes, son de origen nosocomial. Este dato es especialmente preocupante si tenemos en cuenta que en el entorno sanitario aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad entre los pacientes inmunodeprimidos.
Legionella en los hospitales
La bacteria Legionella sigue siendo una causa importante de infecciones potencialmente prevenibles en Europa y los sistemas de agua caliente o fría son el principal origen ambiental de la enfermedad (91%).
¿Qué sucede cuando estos sistemas son complejos, de grandes dimensiones y con instalaciones antiguas, como es el caso, con frecuencia, de los hospitales? Rafael M. Ortí Lucas, del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Clínico Universitario de Valencia lo explica en un artículo publicado en la Revista de Salud Ambiental.
En las conducciones de agua de los grandes edificios, con instalaciones antiguas, es habitual el estancamiento de agua y la acumulación de nutrientes (óxidos de hierro, precipitados,...) en un biofilm, que constituye un nicho ecológico adecuado para que la bacteria Legionella se alimente y se proteja de los tratamientos desinfectantes.
Cuando este escenario se da en hospitales, la preocupación por el riesgo de infecciones de legionelosis es aún mayor que en otros edificios, dada la vulnerabilidad inmunológica de ciertos pacientes. De los casos de legionelosis declarados en Europa, entre el 5-7% del total y el 10-16% de los brotes, se presentan en centros sanitarios.
 L. pneumophila: CDC |
Según Ortí, la principal fuente de exposición de los pacientes a la bacteria es el agua caliente sanitaria. Dadas las características y dimensiones de las instalaciones en el entorno hospitalario, están sometidas a un elevado riesgo de legionelosis, ya que requieren un especial esfuerzo para mantener el agua fría por debajo de 20ºC y la caliente por encima de 45ºC, el rango de temperatura en que la bacteria se reproduce con más facilidad.
Las diferentes presentaciones clínicas de la legionelosis pueden deberse al estado basal del paciente y a la dosis de exposición bacteriana, pero también probablemente al soporte que vehiculiza la bacteria hasta los pulmones de los pacientes.
La sintomatología podría estar condicionada tanto por la inhalación de aerosoles con bacilos aislados, como por pequeños microaspirados de agua, que podrían incluir partículas y amebas en suspensión, procedentes de un biofilm de las conducciones de agua sanitaria caliente y fría.
La Legionella no se multiplica en el interior del biofilm, únicamente lo coloniza, formando parte de él. Aunque el biofilm le proporciona cierta protección, la resistencia a los desinfectantes se atribuye principalmente a la asociación de la Legionella con las amebas.
¿Cómo prevenir la legionelosis en hospitales?
Las primeras medidas preventivas de la legionelosis en los centros sanitarios deberían ir dirigidas, según Ortí, a:
- Disponer de equipos, materiales, procedimientos e instalaciones que dificulten la supervivencia de la Legionella.
- Es necesario evitar la entrada de la bacteria en las instalaciones (reducir zonas sucias), y en las redes de distribución del agua caliente sanitaria, mediante el diseño y mantenimiento preventivo de las instalaciones: prefiltración, estanqueidad,... y uso de materiales que permitan elevar la temperatura del agua caliente a más de 70ºC y mantengan el agua fría sanitaria en menos 20ºC
- Utilizar equipos de terapia respiratoria de un solo uso o que resistan la esterilización o desinfección a alto nivel.
Una segunda etapa preventiva estaría dirigida a evitar la multiplicación de la Legionella mediante:
- Mejoras de la limpieza o eliminación física del biofilm
- Cloración (Cloro libre: 0,2-1 mg/L)
- Mantenimiento de la temperatura >50ºC u otros métodos complementarios de desinfección contínua de las instalaciones.
- Evitar la generación y el vertido de aerosoles al medioambiente, mediante el uso de equipos seguros o recurrir a alternativas, no siempre más caras, como el uso de sistemas de filtros de agua distales.
Otro aspecto del abordaje preventivo de la legionelosis radica en mantener un diagnóstico ambiental continuo adecuado a las necesidades de la instalación, mediante la vigilancia microbiológica y el control del medio ambiente. La toma de muestras es necesaria para la evaluación del riesgo y para, en caso necesario, aplicar a tiempo el correspondiente tratamiento químico o térmico para eliminar la contaminación.
Consciente de las dificultades técnicas y económicas para el control ambiental en los hospitales, ya que los puntos de muestreo deberían ampliarse a todas las habitaciones con pacientes sensibles, el autor del artículo propone complementar el diagnóstico ambiental con una exhaustiva vigilancia epidemiológica orientada a la detección precoz de cualquier nuevo caso de neumonía nosocomial.
¿Qué hacer cuando el hospital detecta un caso de legionelosis nosocomial?
El procedimiento en estos casos sería, según Ortí, realizar un tratamiento de choque para la desinfección (hipercloración, aumento de temperatura y otros métodos complementarios físicos o químicos) y la eventual corrección de defectos estructurales (desinfección o cambio de difusores, reformas en estructura, etc.) Según el nivel de riesgo, se valorará el uso de filtros distales en los puntos afectados, o incluso la paralización total o parcial de la instalación. El objetivo será que la Legionella no vuelva a entrar en un estado infectivo en las instalaciones mediante el mantenimiento de los niveles de desinfectante residual en toda la red de distribución del agua potable, impidiendo la regeneración y proliferación de la bacteria.
Rafael M. Ortí Lucas:Vigilancia epidemiológica, prevención y control de la Legionella en el hospital, Revista de Salud Ambiental, 2015.
Fuente: Revista de Salud Ambiental
