La prevalencia de la bacteria Legionella en las instalaciones de agua de hoteles en Canarias y Baleares ha sido evaluada en dos estudios publicados recientemente. En ellos se analiza la presencia de la bacteria en diferentes tipos de instalación y su relación con factores como la temperatura o el desinfectante residual, y se proponen recomendaciones para prevenir casos de legionelosis.

Legionella en instalaciones turísticas

Desde hace años España se encuentra entre los paises de la UE con más casos de legionelosis declarados, tanto comunitarios como asociados a viajes.

Según el último informe epidemiológico del Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades ( ECDC ), en el 2020, a pesar de las restricciones de desplazamiento debido a la pandemia de Covid-19, en la UE/EEE se notificaron 578 casos de legionelosis asociados a viajes, siendo España uno de los cuatro países de la UE con más casos de infecciones contraidas en establecimientos turísticos ese año. El 73% se originaron en hoteles, el 8% en apartamentos, el 11% en campings, el 1% en barcos y el 6% se reportó como otro tipo de alojamiento.

A pesar de que estos resultados pueden no ser representativos de la situación epidemiológica real de la legionelosis en Europa, debido a diferencias en los sistemas de vigilancia, diagnóstico y notificación de la enfermedad entre los paises de la UE, evaluar la prevalencia de la bacteria Legionella spp. en hoteles y otras instalaciones turísticas es una forma de conocer mejor la dimensión de este problema de salud pública para poder diseñar medidas de mejora adecuadas para reducir el riesgo asociado a estas instalaciones.

Canarias y Baleares, dos destinos turísticos a prueba

Investigadores/as del Instituto Universitario de Investigación en Ciencias de la Salud (IUNICS) de la Universidad de las Islas Baleares, del Instituto de Investigación Sanitaria de les Illes Balears (IdIsBa) y de la empresa Saniconsult Ibérica SL, han publicado recientemente dos estudios en los que evalúan la prevalencia de Legionella spp. en hoteles de dos destinos turísticos de primer orden: las Islas Canarias y las Islas Baleares.

Para obtener una imagen representativa de la situación, en ambos trabajos se recopilan una gran cantidad de muestras obtenidas durante años en establecimientos escogidos al azar, independientemente de si tenian o no un historial previo de casos de legionelosis.

Las muestras se tomaron en distintos tipos de instalación, como los sistemas de distribución de agua caliente y fría, depósitos o piscinas con chorros, cascadas y/o burbujeadores de aire, como bañeras de hidromasaje o jacuzzis. Los puntos de muestreo se seleccionaron en función de las características de las instalaciones, siguiendo las recomendaciones del Ministerio de Sanidad. Las muestras, que fueron tomadas sin previo aviso, fueron obtenidas y analizadas siguiendo directrices nacionales e internacionales y simulando las condiciones de uso real y exposición de los usuarios.

En ambos estudios se analizó la relación entre dos factores utilizados para el control de la bacteria, temperatura y desinfectante residual en las instalaciones, y la prevalencia de Legionella spp.

Legionella en hoteles de Islas Canarias

En el primero de los estudios, publicado en "Travel Medicine and Infectious Disease", se analizaron 2.318 muestras de 204 hoteles del archipiélago canario durante cinco años  (2015–2019) para determinar la prevalencia de Legionella spp.   

Los autores del estudio concluyen que las tasas de contaminación por Legionella en las muestras analizadas son inferiores a la mayoría de las observadas en otros estudios realizados en paises europeos como Italia, Croacia o Grecia. Sin embargo, en base a los resultados obtenidos, apuntan algunas medidas correctoras para mejorar el control de Legionella.

La bacteria se detectó en 140 de las muestras analizadas (6%), siendo Legionella pneumophila la especie más frecuentemente aislada y los serogrupos 2-14 los más prevalentes. Los niveles de contaminación hallados fueron mínimos (<3 log CFU L−1) en la mayoría de los casos.

Contaminación en los sistemas de distribución del agua

Entre los distintos tipos de instalaciones muestreadas, una mayor prevalencia de contaminación se detectó en los sistemas de distribución de agua caliente y fria, que resultaron estar más colonizados (7,4%) por la Legionella que las instalaciones con burbujas o hidromasaje, en los que la contaminación detectada fue sorprendentemente baja  (4,7%).

Y entre los dos sistemas de distribución del agua, se aisló Legionella en 4,3% de los sistemas de distribución de agua fría: 323 (203 del circuito y 120 del depósito de almacenamiento) y 8,5% de los sistemas de agua caliente: 832 muestras (672 del circuito y 160 del depósito).

A pesar de que la presencia de Legionella fue mayor en los sistemas de agua caliente, los autores recomiendan realizar una evaluación rutinaria de los circuitos de agua, fria ya que se han asociado también a casos de legionelosis, especialmente cuando se den factores de riesgo que favorezcan la propagación de la Legionella, como las altas temperaturas ambientales típicas en nuestro país. Para mejorar el control de la bacteria en los sistemas de agua fria, en el estudio se recomienda implementar un aislamiento adecuado que evite el calentamiento del agua fría por las altas temperaturas ambientales o evitar la proximidad entre los sistemas de agua fria y caliente caliente .

En cuanto a los depósitos de agua, no se detectaron diferencias en las tasas de colonización entre los circuitos de distribución del agua y los depósitos. Sin embargo, los depósitos de almacenamiento de agua caliente presentaron una mayor colonización bacteriana (8,5 %) que los tanques de agua fría (3,3 %), y representan un riesgo mayor que los segundos debido a su mayor tasa de colonización (10,6 vs 3,3%). En este sentido, en el estudio se recomiendan algunas acciones específicas para mejorar el control de la Legionella, como aumentar la temperatura en los depósitos y realizar la limpieza y desinfección de los mismos con más frecuencia, ya que actualmente, siguiendo las directrices vigentes, este mantenimiento se realiza anualmente.

Desinfectante residual y temperatura

En relación a la presencia de Legionella y de desinfectante residual, la legislación española establece que los niveles de cloro en los circuitos de distribución de agua no deben descender por debajo de 0,2 mg/l , por lo que se fijó este valor como referencia para el estudio. En general, la colonización de Legionella fue menor cuando los niveles de cloro libre superaron los 0,2 mg/l. Este hecho fue aún más evidente en las muestras de los circuitos, sin embargo no se detectaron diferencias significativas en las muestras de los depósitos.

Y en cuanto a la relación entre la temperatura y la prevalencia de Legionella, se destaca que todas las muestras analizadas en el estudio estuvieron a temperaturas superiores a 20 °C a pesar de que en los circuitos de agua fría está recomendado mantener la temperatura por debajo de 20ºC para evitar el crecimiento del patógeno. A pesar de que en determinados períodos del año es dificil o imposible mantener la temperatura por debajo de los 20ºC en los circuitos de agua fria, no se debe obviar que la tasa de crecimiento de Legionella aumenta a temperaturas superiores a 25 °C, lo que constituye un riesgo. En el estudio se comparó la prevalencia de la bacteria en los rangos de temperatura de 20–25 °C y >25 °C. Sin embargo, no se detectaron diferencias significativas entre instalaciones.

En los circuitos de agua caliente la temperatura es la principal herramienta para el control de Legionella. En este caso, la temperatura no debe ser menor de 50ºC en ninguna parte del sistema en ningún momento, y se recomienda almacenar el agua a 60ºC o más. En el estudio se establecen tres rangos de temperatura para analizar la relación entre temperatura y presencia de Legionella en agua caliente: <50 °C, 50-60 °C y >60 °C. 

La Legionella fue más frecuente cuando la temperatura del agua era inferior a 50 °C y temperaturas superiores, lo que se considera un riesgo, ya que la bacteria resiste estas temperaturas. En cambio, la contaminación por la bacteria disminuyó significativamente por encima de los 60 °C. La efectividad del control de Legionella por temperatura fue más evidente en las muestras de depósitos. 

Legionella en hoteles de Islas Baleares

En el segundo estudio, publicado en la revista "Eurosurveillance", se evalua la prevalencia de Legionella en instalaciones turísticas de Islas Baleares durante dos períodos diferentes (2006-2010 y 2015-2018). En este caso se analizaron 13.472 muestras, tomadas en  465 hoteles, apartamentos y centros turísticos de agroturismo situados en las Baleares, lo que representa el 32% de las instalaciones turísticas de la región.

Se detectó la presencia de Legionella en el 65,4% de los establecimientos, un porcentaje significativamente mayor que en Canarias, siendo en Baleares también Legionella pneumophila la especie predominante. El 12,4% de las muestras (1,665/13,472) fueron positivas, sin embargo la carga bacteriana fue mínima (< 3 log UFC/L) en más de la mitad de las muestras (1041/1665) de ambos períodos.

Contaminación en los sistemas de distribución del agua

El 60% de los establecimientos estudiados tuvieron los sistemas de agua caliente colonizados por la Legionella, sin hallarse diferencia en la prevalencia de la bacteria entre los circuitos y los depósitos pero sí una mayor carga bacteriana en los depósitos. Sin embargo, se detectó Legionella solo en el 15,9% de las muestras de los sistemas de agua caliente, un nivel de contaminación inferior al notificado en otros países europeos.

De forma similar a los resultados obtenidos en Canarias, los depósitos de agua caliente se identificaron como una instalación de mayor riesgo, ya que tuvieron cargas bacterians más altas y una frecuencia mayor de muestras altamente contaminadas. Por lo que los autores realizan recomendaciones similares para prevenir el riesgo: el aumento de la temperatura y de la frecuencia de limpieza y desinfección de los depósitos de agua caliente. La prevalencia de Legionella fue mayor a temperaturas < 50 °C y los resultados mostraron que la bacteria puede colonizar las instalaciones de agua caliente incluso a temperaturas ≥ 60 °C, lo que sugiere que se requieren temperaturas más altas para erradicarla de estas instalaciones. 

En los sistemas de agua fria se detectó colonización por Legionella en el 35,7% de los establecimientos estudiados, en este caso los sistemas de distribución presentaron una mayor prevalencia de colonización que los depósitos, aunque la carga bacteriana fue mayor en éstos. Se detectó Legionella en el 6,9% de las muestras de agua fria, lo que es un porcentaje claramente menor que el hallado en otros estudios europeos realizados en hoteles y entornos sanitarios. 

En total, la prevalencia y la carga bacteriana fue mayor en los sistemas de agua caliente que en los de agua fria, tanto en los circuitos como en los depósitos. Pero, dado que se han relacionado casos de legionelosis con los sistemas de agua fria, también en este estudio se recomienda tomar precauciones, especialmente cuando existen factores de riesgo como las altas temperaturas ambientales en los paises mediterráneos durante el verano.

En cuanto a las piscinas de spa, hidromasaje y similares, se detectó Legionella en el 44,5% de los establecimientos estudiados.  El 10,9% de las muestras estuvieron contaminadas por Legionella,  sin embargo, en la mayoría de los casos, la contaminación fue mínima. De forma similar al estudio realizado en Canarias, el riesgo asociado a estas piscinas en los hoteles ubicados en Baleares parece menor de lo esperado inicialmente.

Desinfectante residual y temperatura

La tasa de contaminación en los sistemas de agua fria fue dependiente de los niveles de cloro, detectándose Legionella con mayor frecuencia en aquellas muestras con < 0,2 mg/L de cloro libre. Como era de esperar, el porcentaje de muestras de agua fria positivas fue mayor a las temperaturas más altas (> 25 °C), sin hallarse diferencias entre muestras de < 20 °C y 20-25 °C.

En los sistemas de agua caliente, la Legionella fue más prevalente cuando la temperatura del agua no alcanzó los 50 °C. No se encontraron diferencias significativas entre las tasas de contaminación de las muestras  a 50-60 °C y las de > 60 °C durante el primer período del estudio, mientras que en el período 2015 a 2018 se hallaron las temperaturas > 60 °C más eficientes que 50–60 °C en la reducción de la contaminación por Legionella.

Recomendaciones para mejorar la prevención de la legionelosis

Finalmente recogemos dos puntos que se mencionan en estos estudios, importantes para mejorar el control y la prevención de la legionelosis.

Uno de ellos se refiere a la entrada de la Legionella en las instalaciones y el otro a la necesidad de estudiar la prevalencia de la bacteria en hoteles de otras regiones. En España, los hoteles deben implementar planes de seguridad del agua con un monitoreo continuo de la calidad del agua y un muestreo periódico de Legionella. Las prácticas actuales reducen la proliferación bacteriana en las instalaciones pero no son efectivas para evitar la entrada de patógenos. Por lo que se recomienda investigar este aspecto más a fondo para mejorar las prácticas actuales.

Y el otro es la recomendación de realizar más estudios en hoteles de diferentes regiones españolas, ya que existe una variabilidad regional. Los datos obtenidos aportan una visión más cercana a la realidad de la prevalencia de la Legionella en este tipo de establecimientos y permiten mejorar las medidas de prevención y control para reducir el riesgo de legionelosis.

Fuentes: 

• Doménech-Sánchez Antonio, Laso Elena, Berrocal Clara I, Albertí Sebastián. Environmental surveillance of Legionella in tourist facilities of the Balearic Islands, Spain, 2006 to 2010 and 2015 to 2018. Euro Surveill. 2022
   
• Antonio Doménech-Sánchez, Elena Laso, Sebastián Albertí: Determination of Legionella spp. prevalence in Spanish hotels in five years. Are tourists really at risk?, Travel Medicine and Infectious Disease, Volume 46, 2022