La posible transmisión autóctona del virus del dengue en España y su impacto sobre la salud pública ha sido evaluado por el Ministerio de Sanidad. La llegada de viajeros con infección de dengue procedentes de regiones endémicas y la presencia del mosquito Aedes albopictus, vector de la enfermedad, en el litoral mediterráneo y Baleares crea una zona de riesgo moderado de transmisión.
El dengue, infección transmitida por mosquitos presente en las regiones tropicales y subtropicales, se ha extendido en las últimas décadas hacia nuevas zonas hasta ser endémica en más de 100 países, convirtiéndose en un problema importante de salud pública a nivel mundial.
En la región europea, desde 1928 hasta el año 2010 todos los casos notificados han sido importados, pero en 2010 se registraron los dos primeros casos autóctonos en Francia y en Croacia, asi como un brote de dengue autóctono en la isla de Madeira que se inició en octubre de 2012.
En España no se ha detectado ningún caso de dengue autóctono por el momento. Sin embargo, dada la presencia de casos en paises europeos vecinos con buenas comunicaciones con España, así como el establecimiento y extensión en el litoral mediterráneo, desde 2004, de uno de los vectores competentes para la transmisión, el mosquito Aedes albopictus (mosquito tigre), el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias sanitarias (CCAES) del Ministerio de Sanidad ha considerado necesario evaluar el nivel de riesgo de introducción del virus del dengue en el país y las probabilidades de transmisión autóctona.
Aunque un gran porcentaje de infecciones son asintomáticas, las manifestaciones clínicas del dengue pueden variar desde la fiebre acompañada de dolor, erupción y hemorragias leves, hasta el dengue grave, que se presenta con menor frecuencia, y que se caracteriza por hemorragias severas y afectación grave de órganos.
En la evaluación del riesgo para España realizada se analizan tres aspectos fundamentales: el riesgo de introducción del virus, el riesgo relacionado con la presencia y extensión del vector y la probabilidad de que entren en contacto el virus y el humano.
Riesgo de introducción del virus
El riesgo de introducción del virus en España dependerá fundamentalmente de la introducción a través de viajeros infectados, ya que en nuestro país no se han dado casos autóctonos desde principios del siglo pasado. De hecho, en Europa, el dengue, después de la malaria, supone la segunda causa de diagnóstico en viajeros procedentes de zonas endémicas en regiones tropicales y subtropicales.
Los casos diagnosticados de dengue en España ha ido en aumento desde 1997 hasta el 2011, y principalmente han sido relacionados con viajes vacacionales realizados por residentes españoles al extranjero, en períodos de corta duración, a destinos como América Central y del Sur (49%), Sudeste asiático, Asia y Oceanía (27% )y África Subsahariana (13%).
Entre 1997 y 2011 se diagnosticaron 292 casos de dengue en hospitales españoles, con una edad media de 34 años, y de los cuales un 19,6% cursaron la enfermedad en el nivel de mayor gravedad. La mayor parte de los diagnósticos se realizaron en agosto y septiembre, periodos que se relacionan con la realización de los viajes de vacaciones. El periodo estival coincide además con una mayor actividad del vector en España, lo que sería un factor de riesgo para la transmisión autóctona.
Las CCAA donde se han registrado un mayor número de casos son Cataluña, Madrid, País Vasco, C. Valenciana, y Galicia
Riesgo relacionado con la presencia y extensión del vector
El vector primario del dengue es el mosquito Aedes aegypti, erradicado en nuestro país desde mediados del siglo XX y que actualmente no está presente en España. El segundo vector competente para la transmisión en zonas templadas es Aedes albopictus, establecido en la costa mediterránea e Islas Baleares. Su llegada inicial al país y su expansión por el litoral mediterráneo se asocia al transporte accidental de mosquitos adultos en vehículos.
Aedes albopictus se ha adaptado particularmente a los climas templados, pudiendo resistir temperaturas de hasta 0ºC. Puede criar en contenedores artificiales, frecuentes en el entorno humano, como macetas o neumáticos, y sus huevos pueden sobrevivir en condiciones muy secas y permanecer viables durante meses en ausencia de agua.
 Aedes albopictus: CDC |
Teóricamente las zonas con condiciones climatológicas naturales de mayor riesgo en España para el establecimiento de este mosquito serian la costa mediterránea, excepto Murcia y Almería donde las precipitaciones son escasas, y prácticamente todo el resto de la península Ibérica, islas Baleares e islas Canarias, excepto las zonas montañosas del Sistema Central, Sistema Ibérico, Cordillera cantábrica, Pirineos y ciertas zonas del Sistema Bético.
No obstante, la realidad es más compleja ya que intervienen factores externos que reproducen artificialmente las condiciones ideales para el establecimiento del mosquito, como el desarrollo urbanístico con proliferación de viviendas con jardines, zonas residenciales en el perímetro de las grandes ciudades, campos de gol, invernaderos, etc.
Además del riesgo de extensión de Ae. albopictus dentro de España, existe la posibilidad de que tanto Ae. albopictus como Ae. aegypti encuentren nuevos puntos de entrada para introducirse en el país. Históricamente, el mayor riesgo de importación de vectores y de traslado de nuevas cepas y serotipos del virus del dengue entre los centros poblacionales se ha relacionado con el transporte comercial, sobre todo marítimo y terrestre.
El hecho de que España mantenga una intensa comunicación marítima y terrestre con países europeos como Italia o Francia, con fuerte presencia de Ae. albopictus, con países africanos como Senegal, Mauritania, o archipiélagos cercanos a las Islas Canarias, como Cabo Verde, o la Isla de Madeira y con países de América del Sur, supone un riesgo de importación de estos vectores.
Riesgo relacionado con la interacción del vector y el hombre en España
La transmisión del virus del dengue está determinada por complejas interacciones entre el hombre y el mosquito vector. Si se introdujera en España, el riesgo de que apareciera la enfermedad dependería de la probabilidad de exposición de la población al mosquito, que a su vez depende de la tasa de infección, la densidad y comportamiento del vector, factores ambientales y características sociodemográficas de la población.
La temperatura es un factor crítico del que depende tanto la densidad como la capacidad vectorial: aumenta o disminuye la supervivencia del vector, condiciona la tasa de crecimiento de la población de vectores, cambia la susceptibilidad del vector a los patógenos, modifica el período de incubación extrínseca del patógeno en el vector y cambia la actividad y el patrón de la transmisión estacional. En general, el aumento de la temperatura por encima de 32ºC produce una mayor tasa de reproducción del mosquito y por tanto aumenta su densidad, se acorta el periodo de incubación extrínseco, y aumenta la tasa de contacto al aumentar la frecuencia de picaduras, pues completan la digestión más rápidamente. Algunos modelos de dinámica de la enfermedad estiman que el aumento de la temperatura por encima de 32ºC aumenta la capacidad vectorial del mosquito hasta tres veces.
La densidad de aedinos también influye directamente en la capacidad vectorial de transmisión. Los mosquitos viven alrededor de 40 días, aunque pueden resistir hasta 120 días y, tras el periodo de incubación extrínseco (8-12 días), son infectantes durante toda su vida. Territorio y cultura hacen de nuestro país un entorno apropiado para la transmisión; las temperaturas altas y la actividad humana al aire libre son muy frecuentes.
En el hombre el período virémico, en el que el individuo no manifiesta ninguna sintomatología pero tiene el virus en la sangre infectando a los mosquitos que lo pican, dura una media de 5 días. Dado que el vector se infecta en este periodo, es importante tomar medidas en los primeros días de la enfermedad para impedir que el paciente entre en contacto con el vector y evitar la transmisión y circulación del virus.
No obstante, los casos de dengue asintomáticos son más frecuentes que los sintomáticos y no está claro el nivel de viremia presente en los casos sintomáticos y los asintomáticos ni el rol de las infecciones asintomáticas en la introducción y consecuente circulación local del virus en zonas no endémicas. Los casos detectados son los más graves, pero se estima que están llegando, en la situación más favorable, entre 2 y 5 veces más de infecciones asintomáticas que no son detectadas.
La gravedad de la enfermedad se ha relacionado con la co-circulación de varios serotipos o con haber sufrido con anterioridad la enfermedad, ambas situaciones muy improbables en España en caso de emergencia de la enfermedad ya que la gran mayoria de la población española, altamente susceptible debido a la ausencia de circulación del virus en la zona, no se ha visto expuesta previamente a la enfermedad. El impacto a corto plazo en la salud de la población sería bajo, ya que la forma más frecuente de presentación clínica de la enfermedad en su etapa emergente sería mayoritariamente leve. Una segunda introducción de otro serotipo viral podría tener consecuencias más severas
Conclusión
El riesgo de transmisión del virus en España dependerá de la presencia del vector en el mismo área en donde se detecten casos importados. En este sentido se pueden establecer dos zonas, una sin riesgo, en donde no hay presencia de estos Aedes, y otra con riesgo de transmisión donde se ha establecido este vector. En las zonas donde se ha establecido el vector, litoral mediterráneo, la probabilidad de transmisión sería moderada-baja y el impacto a corto plazo para la salud pública sería bajo.
En genral, el riesgo se estima bajo por el volúmen de casos importados, pero aumentaría en el periodo de mayor actividad del vector, de junio a noviembre y sobre todo en los meses de verano en las zonas del litoral mediterráneo. La probabilidad de producirse casos graves es muy baja, además la letalidad de esta enfermedad es muy baja, y si se aplica correctamente el tratamiento de soporte apenas alcanza el 1%.
Un aspecto negativo de la situación es que la enfermedad es inusual, por lo que es probable que la sospecha de casos nuevos por los profesionales sanitarios sea tardía, pero, por otra parte, se han comenzado a tomar medidas para el control vectorial y actividades preventivas en las zonas con presencia de Aedes albopictus, que son de vital importancia en la lucha contra el vector.
Recomendaciones del CCAES
El CCAES recomienda abordar el problema a nivel nacional, a través de un plan de acción integral y multisectorial, intensificando actividades en las zonas de mayor riesgo.
Este plan incluiría aspectos como: reforzar la vigilancia epidemiológica y los sistemas de alerta temprana, reforzar la vigilancia entomológica, especialmente en zonas con riesgo de extensión del vector y en puntos de posible entrada al territorio tanto de Aedes albopictus como de Aedes aegypti, difundir información entre los profesionales sanitarios para la vigilancia y manejo de la enfermedad, informar a la población sobre las medidas de control vectorial peri-doméstico y las medidas de protección individual y, finalmente recordar a los viajeros consejos generales frente a las enfermedades transmitidas por vectores en destinos endémicos de dengue y otras enfermedades como malaria o fiebre amarilla, y recomendar a los viajeros la consulta médica en caso de fiebre tras su retorno.
Documento original:
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE INTRODUCCIÓN Y CIRCULACIÓN DEL VIRUS DE DENGUE EN ESPAÑA
Documento elaborado por:
Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias sanitarias (CCAES)
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
Fecha del informe: 14 de mayo de 2013
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