Los subproductos de la desinfección del agua con sustancias cloradas constituyen un grupo de contaminantes químicos del agua, entre ellos los trihalometanos (THMs). Existen estudios que encuentran una asociación entre la exposición a los THMs y la incidencia de algunos tipos de cáncer. En el caso de la exposición a través del agua de consumo, una reciente evaluación GRADE concluye que actualmente no es posible estimar los efectos reales.
Trihalometanos en agua de consumo, ¿cancerígenos?
Después de una exposición prolongada durante años, la mayoría de las sustancias químicas presentes en el agua de consumo son potencialmente peligrosas para la salud.
Entre estas sustancias se hallan los subproductos (SPD) de la necesaria desinfección del agua, que se forman al tratarla con sustancias cloradas. Entre muchos otros están el bromato, clorito y clorato, los ácidos haloacéticos, los haloaldehídos y también los trihalometanos (THMs).
Los THMs se forman en el agua de consumo, principalmente, como resultado de la cloración de la materia orgánica presente de forma natural en el agua bruta. La tasa y el grado de formación depende de los niveles de cloro, ácidos húmicos, temperatura, pH y la concentración del ion bromo. Si en la desinfección se utiliza hipoclorito o cloro gas existen más posibilidades de formación de THMs que si se utilizan la cloraminación. Además, las recloraciones a lo largo de la red de distribución favorecen la formación de THMs.
Desde 1981, ha habido algunos estudios observacionales que encuentran una asociación entre la exposición a THMs y la incidencia de algunos tipos de cáncer, pero falta una revisión sistemática que arroje más luz sobre el grado de verosimilitud de esta asociación.
Ahora, se acaba de publicar la primera Revisión Sistemática GRADE sobre la asociación entre los trihalometanos en el agua de bebida y los casos y mortalidad por tipos de cáncer, liderada por la farmacéutica Silvia Redondo Muñoz.
El sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) o "Graduación de la valoración, desarrollo y evaluación de las recomendaciones" es una metodología para evaluar la calidad o certeza de la evidencia de un efecto y la posterior formulación de recomendaciones, que permitan mejorar la práctica sanitaria y la salud de los ciudadanos.
En el sistema GRADE la calidad de la evidencia se clasifica, inicialmente, en alta o baja, según provenga de estudios experimentales u observacionales; posteriormente, según una serie de consideraciones, la evidencia queda en alta, moderada, baja y muy baja. La fuerza de las recomendaciones se apoya no solo en la calidad de la evidencia, sino en una serie de factores como son el balance entre riesgos y beneficios, los valores y preferencias de pacientes y profesionales, y el consumo de recursos o costes.
Revisión de los THMs en agua de consumo
La primera Revisión Sistemática GRADE sobre la asociación entre los trihalometanos en el agua de bebida y los casos y mortalidad por tipos de cáncer se realizó a través de la búsqueda y análisis de estudios científicos relacionados con el tema, publicados hasta julio de 2017.
Se buscaron estudios de cohortes prospectivos (cuyo inicio es anterior a los hechos estudiados y los datos se recogen a medida que van sucediendo), estudios de cohortes retrospectivos (cuyo diseño es posterior a los hechos estudiados y los datos se obtienen de archivos), asi como estudios de casos y controles, que comparen distintos grados de “dosis diaria por los días de exposición a THMs”, y cuyas variables analicen uno o más de los siguientes resultados en salud: a) casos y mortalidad por cáncer de vejiga; b) casos y mortalidad por cáncer de colon, rectal o colorrectal, c) casos y mortalidad por otros tipos de cáncer.
Finalmente, la evaluación se realizó con 28 artículos que cumplían los criterios de inclusión: 3 estudios retrospectivos y 25 estudios de casos y controles.
De los estudios finalmente incluidos, tras estudiar los riesgos de sesgos de selección, información y confusión en todos sus tipos, se graduó la validez de la evidencia de los resultados en salud de cada estudio con el sistema GRADE, cuyo significado es el siguiente:
ALTA: Se tiene una alta confianza de que el efecto real se encuentra próximo a la estimación del efecto.
MODERADA: Se tiene una moderada confianza en la estimación del efecto. Es probable que el verdadero efecto esté cerca de la estimación del efecto, pero puede ser sustancialmente diferente.
BAJA: La confianza en la estimación del efecto es limitada. El verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente a la estimación.
MUY BAJA: Se tiene muy poca confianza en la estimación del efecto. El verdadero efecto es probable que sea sustancialmente diferente a la estimación del efecto.
La estimación del efecto de los THMs puede diferir de la realidad
La conclusión, en base a los estudios analizados, fué que la validez de la evidencia de la “asociación entre la dosis diaria por los días de exposición a los THMs en aguas de bebida y los eventos estudiados”, de la revisión es BAJA, porque los resultados obtenidos en todos los estudios tienen una validez BAJA.
Se apreció además una inconsistencia en la dirección del efecto (pequeña magnitud de efecto nocivo y pequeña magnitud de efecto protector), si bien mayoritariamente se halló ausencia de efecto.
La validez de la evidencia no permite hacer ninguna recomendación GRADE. Si bien se estimó que la verosimilitud de los eventos tiene una validez alta, la exposición oscila entre baja y muy baja, cuyo mejor escenario es la baja fiabilidad de la medición de la dosis diaria por los días de exposición a los THMs, y cuyo peor escenario es tomar como subrogada la media anual de la concentración de THMs en el agua del depósito o tuberías del suministro.
Dado que actualmente sigue sin conocerse la consistencia del efecto, y aún menos su magnitud, los autores de la evaluación consideran muy necesario comenzar simultáneamente, al menos, un estudio observacional retrospectivo y un estudio observacional prospectivo, ambos de base poblacional, en lugar de continuar con estudios de casos y controles.
Fuente: Silvia Redondo Muñoz; Galo A. Sánchez Robles. Revisión GRADE sobre la asociación entre los trihalometanos en el agua de bebida y tipos de cáncer y de mortalidad por cáncer. , evalmed.es, 1-oct-2017.
